La legionella

La legionella identificata nel 1979, è uno degli agenti eziologici di polmonite batterica più pericolose per l’uomo.

La Legionella deve il suo nome all’epidemia di polmonite che si verificò tra i partecipanti ad una riunione dell’American Legion nell’estate del 1976
a Philadelphia: tra gli oltre 4.000 veterani presenti, (chiamati appunto “Legionnaires”),  221 si ammalarono e 34 di essi morirono; solo in seguito si scoprì che la malattia era stata causata da un “nuovo” batterio, isolato nell’impianto di condizionamento dell’hotel dove i veterani avevano soggiornato.

Attualmente al genere Legionella spp. appartengono 58 specie, la specie L. pneumophila comprende 16 sierogruppi ed è quella maggiormente implicata nella patologia.

Si tratta di sottili batteri Gram-negativi, aerobi, asporigeni, generalmente mobili per la presenza di uno o più flagelli e di dimensioni variabili da 0,3 μm ÷ 0,9 μm di larghezza e 1 μm ÷ 5 μm di lunghezza.

L’infezione

Le infezioni da legionella sono di gravità diversa:

Malattia dei Legionari si manifesta dopo un’incubazione di 2-10 giorni con disturbi simili all’influenza: malessere, mialgia e cefalea cui seguono febbre alta, tosse non produttiva, respiro affannoso e sintomi comuni ad altre forme di polmonite, con a volte complicanze sistemiche fino a quelle neurologiche.

La Legionella
L’infezione avviene attraverso le mucose delle  prime vie  respiratorie, in seguito ad  inalazione di aerosol contaminati o  più  raramente di particelle di polvere  contaminata.


Febbre di Pontiac
è una forma simil-influenzale che deve il proprio nome ad un’epidemia acuta febbrile verificatasi nell’omonima località del Michigan (USA) nel 1968. Si presenta come una malattia acuta autolimitante che non interessa il polmone: dopo un periodo di incubazione di 24-48 ore compaiono febbre, malessere generale, mialgia, cefalea ed a volte tosse e gola arrossata.

Controlli sanitari

Le infezioni da legionella sono considerate un problema emergente nella Sanità Pubblica, e sono sottoposte a sorveglianza speciale da parte dell’ Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), della Comunità Europea (prima da parte dell’European Working Group for Legionella Infections – EWGLI poi dal 2010 da parte dell’European Legionnaires’ Disease Surveillance Network – ELDSNet) e dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS), che ha istituito dal 1983 il Registro Nazionale della Legionellosi.

In Italia nel periodo 2000-2011 sono pervenute all’Istituto Superiore di Sanità 9.803 schede di sorveglianza relative ad altrettanti casi di legionellosi. L’età media dei casi era di 63 anni, con un rapporto maschi/femmine pari a 2,6. Il numero dei casi è stato in costante aumento, con 192 casi nel 2000, 1.235 nel 2010 e 1.008 nel 2011, presumibilmente per una maggiore attenzione alla diagnosi ed alla notifica.

E’ però ancora evidente un notevole gradiente geografico, con le regioni del Nord Italia e Centro che riportano il numero maggiore di casi (Lombardia, Piemonte, Veneto, Emilia Romagna, Toscana e Lazio) mentre quelle del Sud il numero più basso. Il 73% dei casi erano di origine comunitaria, il 13,5% associati ai viaggi, il 9,3% nosocomiali ed  il 2,3% acquisiti in struttura socio-assistenziali.

linee guida ISS per la prevenzione ed il controllo della legionellosi (GU n.103 del 5 maggio 2000).

linee guida ISS specifiche per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali (GU n.29 del 5 febbraio 2005).

linee guida europee (EWGLI)  per il controllo e la prevenzione della legionellosi associata ai viaggi

linee guida europee (ELDSNet) 2011

LIBRO BIANCO AICARR

Diffusione e fattori di rischio

Le legionelle sono ampiamente diffuse in natura, dove si trovano principalmente associate alla presenza di acqua sia (superfici lacustri e fluviali, sorgenti termali, falde idriche ed ambienti umidi in genere),

da queste sorgenti legionella può colonizzare gli ambienti idrici artificiali (reti cittadine di distribuzione dell’acqua potabile, impianti idrici dei singoli La legionellaedifici, impianti di umidificazione, piscine, fontane, ecc.) che agiscono da amplificatori e disseminatori del microrganismo.

Le legionelle prediligono gli habitat acquatici caldi: si riproducono tra 25 e 42°C, ma sono in grado di sopravvivere in un range di temperatura molto più ampio, tra 5,7 e 63°C; questi batteri presentano anche una buona sopravvivenza in ambienti acidi e alcalini, sopportando valori di pH compresi tra 5,5 e 8,1.

La legionella può trovarsi sia in forma libera nell’acqua che ancorata al biofilm, cioè ad una pellicola di microrganismi (batteri, alghe, protozoi, virus, ecc.) immersi in una matrice organica (sostanze biodegradabili) in cui questo batterio trova nutrimento e riparo e che ne favoriscono la proliferazione.

Anche la concentrazione di alcuni elementi in traccia (ferro,zinco, ecc.)
 ed alcune caratteristiche dell’impianto idrico (fenomeni di ristagno/ostruzione) che favoriscono la formazione del biofilm
- incrostazioni e depositi calcarei che offrono alla legionella riparo dai disinfettanti (biocidi) che si possono immettere nell’acqua come prevenzione.

Gli impianti di riscaldamento di tipo centralizzato, dotati di estese reti di condutture, punti di giunzione e rami morti
 con la presenza di un serbatoio di accumulo dell’acqua e di un sistema di ricircolo
 (che favorisce fenomeni di usura e corrosione
) sono ambienti ottimali per la proliferazione del batterio, soprattutto se impianti vecchi perché più probabilmente arrugginiti, corrosi o incrostati che creano microcavità in cui le colonie batteriche possono insinuarsi.

La legionella può essere trasmessa attraverso aerosol d’acqua (vaporizzazione della doccia o delle fontane e bocchette acqua) tali da creare goccioline d’acqua di almeno 5 μm, ma non dal vapore anche se l’acqua è contaminata poiché le dimensioni delle gocce d’acqua che costituiscono il vapore sono troppo piccole.

Monitoraggio e Campionamento

Effettuando un campionamento bisogna innanzitutto ricordarsi di effettuare il prelievo osservando le precauzioni necessarie alla tutela della salute dell’operatore, quindi indossare guanti, mascherina ed occhiali.

L'acqua e la legionellaE’ necessario effettuare un campionamento  dell’acqua per la ricerca della legionella  soprattutto negli ambienti idrico artificiali  effettuando i prelievi ai punti che  maggiormente possono essere critici in base  alla struttura dell’impianto:

Impianti di produzione,distribuzione ed  utilizzo di acqua calda sanitaria (terminali e in particolare docce) sia a monte che a valle

Vasche, pozzi, piscine,idromassaggi, stabilimenti termali,ecc.

Apparecchi medici per trattamenti respiratori (utilizzo acqua di rete)

Reti acqua fredda quando per condizioni esterne o contiguità con reti di un sistema di accumulo centralizzato, possano permanere a temperature di proliferazione

Torri di raffreddamento utilizzate per lo smaltimento in atmosfera di calore refluo da macchine frigorifere e impianti

Apparati di umidificazione dell’aria con acqua liquida (impianti di climatizzazione, serre, espositori alimenti, …)

Impianti idrici di acqua calda sanitaria (ACS)

La proliferazione della legionella è potenzialmente possibile in:

Serbatoi di accumulo ACS con scarso ricircolo d’acqua

Sistemi idrici più complessi, per numero e tipologia di terminali, per la elevata estensione delle reti specie quando comprendono rami di ricircolo possono subire sbalzi di temperatura delle reti acqua calda ed acqua fredda possono e rientrare nei range in cui la legionella prolifera a Il vapore e la legionellacausa delle condizioni meteo esterne.

L’utilizzo delle reti e dei terminali idraulici in modo intermittente (richieste d’acqua differenti giorno-notte)

Ristrutturazioni ed estensioni degli edifici che determinano carichi aggiuntivi per il sistema di acqua calda sanitaria senza che il generatore esistente abbia potenza sufficiente per mantenere le temperature di circolazione nell’intero sistema

Zone con approvvigionamento idrico (stagionalmente) insufficiente, con condizioni di alimentazione discontinua e con acqua di qualità fortemente variabile

L’incidenza della legionella è differente in base anche alla diversa tipologia di materiali

Impianti di condizionamento ed umidificazione

La LegionellaI sistemi di condizionamento e umidificazione sono possibile causa di esposizione a legionella.

L’umidificazione a vapore è relativamente sicura perché il vapore :

Non veicola batteri.

Svolge un’azione di shock termico a causa delle alte temperature cui il vapore è prodotto.

Ma è necessario che il vapore sia distribuito in modo corretto per non creare condensa sulle pareti ma soprattutto all’interno dei canali dei condizionatori.

L’umidificazione a liquido deve avvenire attraverso macchine i cui componenti possano essere tutti facilmente smontabili per facilitare la pulizia e l’eventuale sanificazione, costruite in fibra di vetro o materiali equivalenti, che producano velocità dell’aria non superiore ai 2,5 m/s per non creare aerosol. Inoltre a qualità dell’acqua spruzzata deve essere periodicamente controllata utilizzando anche sistemi di sterilizzazione oppure mediante periodica pulizia dei sistemi (Linee Guida Ministero della Salute – Punto 7.2.6)

Condizionamento
La possibile presenza e diffusione della legionella attraverso gli impianti di condizionamento, (come accennato ad inizio articolo) è correlata principalmente ad una non corretta manutenzione ordinaria e straordinaria degli impianti stessi. Infatti, le particolari condizioni microclimatiche presenti all’interno degli impianti favoriscono la proliferazione dei microrganismi e la loro conseguente immissione negli ambienti.Il condizionamento e la legionella

La corretta manutenzione degli impianti di condizionamento prevede:

pulizia e sanificazione chimica dei filtri (o loro sostituzione) e del resto dell’impianto prima dell’ avvio stagionale ripetuta periodicamente ogni 3-6 mesi.

Metodi di contenimento

Attualmente i metodi a disposizione per il contenimento della diffusione e moltiplicazione di legionella negli impianti sono numerosi, tutti efficaci nel breve periodo ma non altrettanto a lungo termine.

La scelta della metodica più appropriata dipende dalle caratteristiche della struttura in cui si intende operare (ad esempio reparti a rischio di un ospedale presentano problematiche diverse rispetto ad uno stabilimento termale o ad un albergo), dell’impianto idrico e dell’acqua stessa (ad esempio la complessità ed il materiale di costruzione delle tubazioni possono impedire l’azione di un disinfettante, così come pH, temperatura e torbidità dell’acqua possono ridurne l’efficacia).

Mezzi fisici di disinfezione:

Temperatura

Lo shock termico e la legionellaShock termico

Fare scorrere l’acqua tra 70°C–80°C da tutte le uscite  (rubinetti, docce ecc.) per almeno 1 ora 1 volta a  settimana.

Trattamento termico continuo (Pastorizzazione)

Mantenere costante la temperatura del bollitore a 65  °C e rete a 48 °C, (con sistema di raffreddamento  dell’acqua della rete di distribuzione ACS per evitare  ustioni. I trattamenti termici non sono però sempre  applicabili, date le elevate temperature da  mantenere, la resistenza meccanica dei materiali dell’impianto ed anche il consistente consumo energetico; utilizzati per gli impianti di produzione di acqua calda sanitaria ma non per gli impianti di condizionamento.

Radiazione ultravioletta

Agisce sul DNA impedendone la replicazione ed ha massima attività disinfettante a 254 nm. La torbidità dell’acqua, la presenza di biofilm e depositi possono agire da scudo alla radiazione proteggendo i batteri dall’azione disinfettante. Data la mancanza di potere residuo, i raggi UV da soli non sono sufficienti a controllare la presenza di legionella.

Filtrazione

Tale tecnica si basa sull’impiego di filtri selettivi da applicare ai punti d’uso (rubinetti, docce) che forniscono acqua esente da legionella. Sono utilizzati soprattutto in ambito ospedaliero per la protezione dei pazienti e degli operatori sanitari dei reparti a rischio.

Mezzi chimici per il controllo:

Ioni metallici

Rame ed argento interferiscono con i sistemi enzimatici della respirazione cellulare e si legano al DNA con un effetto sinergico. Sono aggiunti nell’acqua elettroliticamente o come ioni metallici in quantità pari a 100-400 µg/L per il rame e 10-40 µg/L per l’argento. L’utilizzo degli ioni richiede una attenta valutazione delle dosi secondo le caratteristiche del sistema, il monitoraggio dei livelli raggiunti (tenendo conto dei limiti per le acque potabili) ed una costante manutenzione degli elettrodi.

Agenti ossidanti

Cloro gassoso o ipoclorito (di Na o Ca) Legionella spp. è particolarmente resistente alla clorazione, soprattutto quando si trova in associazione con Trattamento antilegionellaamebe o cisti di amebe, ecco che spesso serve un’iperclorazione shock che prevede l’immissione nel sistema di dosi elevate di cloro per avere almeno 20 o 50 mg/L di cloro residuo all’erogazione, il mantenimento di queste concentrazioni per almeno 2 ore ed 1 ora rispettivamente, il drenaggio dell’acqua ed il passaggio di nuova acqua fino ad avere una concentrazione di cloro di circa 0,5 – 1 mg/L . L’iperclorazione continua consiste nell’iniezione continua di cloro in modo da avere 1-3 mg/L di cloro libero all’erogazione. I principali svantaggi della clorazione sono la corrosione delle tubature, la formazione di sottoprodotti organici tossici (trialometani), l’alterazione del sapore e dell’odore dell’acqua e la ricolonizzazione del sistema idrico nel lungo periodo della legionella in quanto non agisce efficacemente contro amebe e biofilm.

Biossido di cloro Gas preparato in situ, usato per la disinfezione dell’acqua potabile. A differenza del cloro non determina formazione di clorofenoli maleodoranti e riduce fortemente il biofilm.

Clorammine (monoclorammina, NH2Cl) Più stabili del cloro libero, con maggior potere residuo,e penetrano meglio nel biofilm.

Ozono Agisce rapidamente danneggiando il DNA batterico. Più efficace del cloro ma non ha potere residuo.

Bromo E’ usato per la disinfezione dell’acqua delle piscine e delle torri di raffreddamento, non per le acque potabili. Meno efficace del cloro.

Perossido di idrogeno e argento E’ una tecnica recente che necessita di ulteriori conferme sperimentali.

Agenti non ossidanti

Vari disinfettanti organici sono utilizzati contro la legionella: chetoni eterociclici, guanidine, amidi e glicoli alogenati, tiocarbammati, tiocianati, amine, aldeidi, ecc. In generale gli agenti non ossidanti sono meno efficaci degli ossidanti.

condividi:
Share on FacebookTweet about this on TwitterShare on LinkedInShare on Google+Share on TumblrPin on PinterestPrint this pageEmail this to someone